29.2. Методика судебно-медицинской экспертизы потерпевшего

Судебно-медицинскую экспертизу причинения вреда здоровью производит судебно-медицинский эксперт путем медицин­ского обследования потерпевших. Судебно-медицинская экспертиза потерпевших (как уже было сказано) проводится в специальных судебно-медицинских амбулаториях (в крупных городах), поликлиниках и больницах, помещениях органов следствия и суда, а также иногда на дому у подэкспертного, если он по состоянию здоровья не может явиться на экспертизу в другое место. При этом обязательно устанавливают личность подэкспертного по паспорту или иному заменяющему его документу (военному билету, удостоверению военнослужащего); предъявленный подэкспертным паспорт или заменяющий его документ указывают в «Заключении эксперта» («Акте»). Затем изучаются обстоятельства дела (предварительные сведения).
Предварительные сведения. Источником предварительных сведений об обстоятельствах происшествия может послужить постановление о назначении экспертизы, направление на экспертизу  или другой документ органов дознания, следствия или суда. В  нем содержатся данные о личности подэкспертного, краткие сведения о происшествии, а также цель экспертизы — вопросы, которые следует разрешить судебно-медицинскому эксперту. Чаще обстоятельства дела узнаются со слов подэкспертного, который отвечает на вопросы, поставленные экспертом.
В первую очередь необходимо выяснить: а) когда (день, час) и где (дома, на улице, на работе и т.д.) были нанесены повреж­дения; б) кто нанес повреждения (фамилия, имя, отчество, пол, возраст и внешнее физическое развитие лица, нанесшего трав­му); в) каким орудием и способом были причинены поврежде­ния (удары кулаками, ранения ножом, ожоги и пр.); г) какая часть тела подверглась повреждению (голова, грудь, руки и т.д.).
Кроме того, целесообразно выяснить, каково было самочув­ствие потерпевшего в первый период после нанесения повреж­дения, в частности, не терял ли он сознания, не было ли тош­ноты, рвоты, головокружения, кровотечения, обращался ли он за лечебной помощью и если обращался, то в какое лечебное учреждение и пр.
При расспросе подэкспертного не следует задавать прямых наводящих вопросов, поскольку при определении степени тя­жести повреждений могут иметь место элементы намеренного преувеличения (аггравации) и даже притворства (симуляции). Кроме того, нередко повреждения, являясь кульминационным моментом какой-нибудь ссоры, семейной драмы и т.д., сопро­вождаются значительной психической травмой, которая ухуд­шает общее состояние организма и приводит к тому, что по­терпевший может и без умысла преувеличивать симптомы по­вреждения.
Наряду с этим нельзя исключить случаи патологической си­муляции (например, при истерии), когда симуляция является одним из симптомов основного заболевания.
Поэтому постановка наводящих вопросов врачом может привести к значительному преувеличению субъективных сим­птомов повреждения со стороны потерпевшего.
Из сказанного, конечно, не следует, что судебно-медицинский эксперт не должен учитывать анамнестические сведения. Он обязан подвергать их тщательному анализу, сопоставляя с данными объективного исследования и основывая свое мнение на результатах последнего.
Объективное исследование. Производя объективное исследо­вание потерпевшего, следует помнить, что судебно-медицинская экспертиза есть врачебное, научно-практическое исследование, и оно должно проводиться по всем правилам современной ме­дицинской науки. Вместе с тем судебно-медицинская эксперти­за не представляет собой сугубо клинического исследования и поэтому не нужно стремиться к полному описанию общего со­стояния, а только к тщательному описанию состояния тех орга­нов и систем, которые имеют или могут иметь значение для судебно-медицинской оценки повреждения.
Общее состояние организма потерпевшего исследуется в судебно-медицинской практике примерно в том же объеме и по­рядке, какие существуют при обычном амбулаторном приеме больных. Большее внимание следует уделять состоянию нервной системы и психики потерпевшего, так как в судебно-медицинской практике повреждения нередко усугубляются еще и психической травмой.
Повреждения целесообразно выделять особо, примерно так же, как это делается в амбулаторной хирургической практике.
Судебно-медицинская экспертиза повреждений подчинена, в первую очередь, разрешению тех вопросов, которые необходимо отразить в заключении. К ним относятся:
1) вид и характер повреждения (кровоподтек, рана, ожог и т.д.);
2) время нанесения повреждения, т.е. его давность;
3) тип орудия или средство, которым могло быть причинено данное повреждение;
4) квалификация степени тяжести вреда здоровью, принятая в Уголовном кодексе РФ.
Вид и характер повреждения устанавливают на основании судебно-медицинского исследования и представленных медицин­ских документов. При этом необходимо указать локализацию повреждения по отношению к определенным анатомическим точкам тела, форму, размеры, цвет, характеристику краев, при­знаки заживления, состояние тканей, окружающих повреждение (краснота, припухлость, болезненность и пр.), наличие инород­ных тел и другие особенности. Ощущение болезненности при повреждении следует определять на основании болевой реакции потерпевшего во время исследования (ощупывания, постукива­ния, объема активных и пассивных движений и пр.), стараясь отвлечь внимание подэкспертного.
Конечно, судебно-медицинское исследование не должно причинять дополнительного вреда здоровью потерпевшего. Если эксперт не имеет возможности соблюсти правила асептики и антисептики из-за отсутствия стерильного перевязочного мате­риала или специальной перевязочной, он не должен снимать наложенную в лечебном учреждении стерильную повязку. В та­ких случаях он предлагает потерпевшему явиться после оконча­ния лечения с амбулаторной картой, в которой должно быть от­ражено полное описание повреждения. Естественно, что подоб­ные случаи не могут быть правилом, поскольку судебно-медицинское исследование, являясь исследованием медицин­ским, должно проводиться в условиях, отвечающих современ­ному состоянию медицинской науки.
Форму повреждения принято сравнивать с геометрическими фигурами и общеизвестными предметами (например, круглая, овальная, квадратная, прямоугольная, треугольная, трапецие­видная, ромбовидная, дугообразная, линейная, крестообразная, звездчатая, веретенообразная и т.д.). Если повреждение по форме не соответствует названным фигурам или предметам, то го­ворят о повреждении «неправильной формы».
При описании окраски повреждения применяют общепри­нятые названия цветов: синий, красный, багровый, зеленый, желтый и т.д. Если повреждение (например, кровоподтек) имеет неоднородную окраску, то отмечают цвет его центра, краев, ок­ружающих неповрежденных тканей и пр.
Размеры повреждения должны измеряться в сантиметрах (три размера: длина, ширина, высота). В судебно-медицинской прак­тике не рекомендуется сравнивать размеры повреждения с вели­чиной каких-нибудь предметов (монета, горошина, орех и т.д.).
Если до экспертизы повреждение подвергалось хирургиче­ской обработке, необходимо запросить у лечащего врача под­робное описание размеров и характера повреждения, имевшихся до этого. Такие сведения должны быть зафиксированы врачом в истории болезни или амбулаторной карте.
Время нанесения повреждения определяется по тем изменени­ям, которые наблюдаются в тканях в процессе его заживления. Точность определения давности повреждения в первую очередь зависит от времени обследования. Чем раньше произведено ис­следование, тем более точно может быть определена давность причинения повреждения.
Давность кровоподтеков определяется по изменению окра­ски, причем следует иметь в виду, что изменение окраски кро­воподтеков при прочих равных условиях зависит от локализации повреждения, обширности и глубины кровоизлияния. Напри­мер, кровоподтеки на лице из-за лучшего кровоснабжения бы­стрее изменяют свою окраску, чем на ногах. При глубоких кро­воподтеках окрашивание кожи нередко появляется через 2—3 дня, а иногда и вообще может отсутствовать. Первоначальный сине-багровый или синий цвет кровоподтека в среднем на 3-й — 6-й день сменяется зеленоватым и в начале 2-й недели превра­щается в желтый, после чего постепенно исчезает.
Необходимо отметить, что изменение цвета кровоподтеков на слизистых губ, конъюнктивах и склерах глаз в большинстве слу­чаев вообще не наблюдается, а происходит лишь постепенное побледнение окраски до полного исчезновения кровоподтека.
Кровоподтеки могут появляться не только соответственно месту нанесения удара, но и в другом месте, что связано с пере­мещением излившейся крови по фасциальным пространствам.
Например, при травме области брови и надбровья кровоподтеки обычно появляются на верхнем веке и под глазом.
Время нанесения ссадин определяется на основании подсыхания, появления и образования буроватой корочки (от не­скольких часов до 2—4 суток), степени эпителизации под ко­рочкой и отпадения корочки (7-й—9-й день). Давность ран устанавливается по степени их заживления, в частности, по вы­раженности воспалительного процесса, наличию грануляцион­ной ткани и по характеру формирования рубцов. Давность пере­ломов определяется с учетом развития костной мозоли.
При установлении давности повреждений следует учитывать возраст освидетельствуемого, его состояние здоровья, способы лечения повреждения и другие особенности.
Определение типа орудия производится на основании тех признаков повреждения, которые характерны именно для этих орудий. Так, резаные раны характеризуются ровными краями, острыми углами, отсутствием перемычек, значительным зияни­ем. Напротив, ушибленные раны имеют неровные осадненные края, тупые углы, относительно мало зияют, на дне их отмеча­ются перемычки.
Ушибленные раны кожи и мягких тканей, близко прилежа­щих к костям (на голове, передней поверхности голени и т.д.), могут иметь линейную форму, довольно ровные края и по внешнему виду быть похожими на раны резаные. Однако нали­чие перемычек на дне таких рассеченных ран свидетельствует о действии твердого тупого предмета, т.е. об ушибленной ране.
О свойствах повреждающего орудия можно в ряде случаев судить по форме ссадин и кровоподтеков. Например, ссадины, причиненные ногтями человека, как правило, имеют полулун­ную форму. Иногда форма кровоподтека указывает на то, каким орудием он был причинен (кровоподтек вследствие отпечатка пряжки ремня, кровоподтек линейной формы в результате нане­сения его веревкой, палкой и т.д.).
Характер переломов костей зачастую дает возможность вы­сказать предположение о виде примененного орудия или о ме­ханизме его возникновения. Так, косой перелом костей пред­плечья чаще возникает не от прямого насилия в месте перелома, а от падения на вытянутые руки и удара о твердую поверхность. Поперечные переломы, особенно нижних конечностей, свиде­тельствуют о действии предметов с большой силой соответст­венно месту перелома.
Что касается идентификации конкретного экземпляра ору­дия по характеру повреждений, то на этот вопрос судебно-медицинский эксперт обычно не может дать ответа, поскольку различные виды тупых и острых орудий могут причинять сход­ные повреждения.
Для установления характера насилия в ряде случаев большое значение имеет не только форма, особенности, но и локализа­ция повреждений. Так, ссадины полулунной формы около рта и носа или на шее свидетельствуют о попытках удушения, ссади­ны на внутренней поверхности бедер и в окружности половых органов женщины наблюдаются при изнасиловании, при борьбе и самообороне ссадины могут располагаться на лице, кистях рук, грудной клетке и т.д.
Естественно, что судебно-медицинский эксперт не может владеть всеми методиками клинического исследования по раз­личным специальностям. В частности, при повреждении глаз требуется консультация офтальмолога, при жалобах на сниже­ние слуха — отоларинголога и т.д. Поэтому эксперт при необхо­димости направляет подэкспертного на консультацию к врачу-специалисту в поликлинику по месту жительства или работы.
Для установления делового контакта и взаимопонимания между врачом-консультантом и судебно-медицинским экспер­том последний должен указывать в направлении характер и цели экспертизы, ставить на разрешение определенный круг вопро­сов, входящих в его компетенцию. В первую очередь нужно вы­яснить, связано ли данное повреждение или заболевание с имевшей место травмой, каков срок излечения этого поврежде­ния или заболевания при обычном исходе, в какой степени по­влияет или уже повлияло данное повреждение на состояние здоровья подэкспертного или на ухудшение его основного забо­левания и каковы объективные признаки ухудшения.
Постановка перед врачом-консультантом широкого круга вопросов окажет существенную помощь в производстве экспер­тизы. И напротив, отсутствие вопросов в направлении эксперта дает возможность врачу-консультанту отвечать в очень краткой форме, ограничится лишь диагнозом. Последнее обстоятельство не только затрудняет работу судебно-медицинского эксперта, но и затягивает сроки экспертизы, поскольку переписка между экспертом и консультантом (с соответствующим направлением потерпевшего) иногда может продолжаться довольного долго.
Если до экспертизы потерпевший находился на излечении в больнице или поликлинике, то эксперту следует через следовате­ля обязательно запросить подлинник истории болезни или амбу­латорной карты, заверенный печатью лечебного учреждения.
Особенно тщательный анализ медицинских документов необходим тогда, когда с помощью экспертизы требуется установить, имеется ли ухудшение хронического заболевания после  травмы, о чем заявляет потерпевший. В подобных случаях целесообразно узнать, в каком лечебном учреждении лечится или  наблюдается потерпевший в связи со своим хроническим забо­леванием. Туда же следует направлять подэкспертного для вы­яснения вопроса, имеет ли место ухудшение состояния здоровья  в связи с травмой и в чем это проявляется.
Содержание медицинских документов частично или полно­стью вносится экспертом в «Заключение эксперта» и использу­ется при составлении выводов заключения.
Следует подчеркнуть, что врач-эксперт обязан подвергать  медицинские документы тщательному анализу и учитывать в  них, в первую очередь, те данные, которые не вызывают сомне­ния. Нужно иметь в виду, что подэкспертный мог длительное  время находиться в больнице для наблюдения и обследования в связи с его обоснованными или необоснованными жалобами  (например, подозрение на сотрясение мозга).
Что касается листка нетрудоспособности, то последний мо­жет выдаваться не только при повреждениях и заболеваниях,  отражающихся на общей трудоспособности, но и с учетом про­фессии пострадавшего. Так, ушиб пальца у машинистки или кровоподтек на лице у продавца дают им право на получение больничного листка в течение 7—10 дней. В то же время, на­блюдаются случаи отказа потерпевшего от получения листка нетрудоспособности или преждевременная выписка пострадавшего из больницы по его просьбе.
Поэтому при оценке степени тяжести причинения вреда здо­ровью судебно-медицинский эксперт обязан критически подхо­дить к медицинским документам и листку нетрудоспособности. Основывая свое заключение на данных объективного исследо­вания повреждения и вызванного им расстройства здоровья, длительности течения заболевания, он должен дать ответы на все вопросы, содержащиеся в постановлении следователя (опре­делении суда), за исключением тех, для решения которых экс­перт не располагает необходимыми данными.
При производстве судебно-медицинского освидетельствова­ния врач (ст. 181 УПК РСФСР) должен помочь следователю вы­явить и описать имеющиеся повреждения, их характер с меди­цинской точки зрения (ссадины, кровоподтеки, раны и др.), ло­кализацию и свойства. Другие вопросы решают только при про­ведении судебно-медицинской экспертизы.
Уголовный кодекс РФ различает: тяжкий вред здоровью, среднюю тяжесть вреда здоровью и легкий вред здоровью. Кро­ме того, УК РФ предусматривает особые способы причинения повреждений: побои, мучения, истязания, установление которых не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта. Ре­шение этого вопроса относится к компетенции органов дозна­ния, предварительного следствия, прокуратуры и суда.
Квалифицирующими признаками тяжести причинения вреда здоровью являются:

1. опасность вреда здоровью для жизни человека;
2. длительность расстройства здоровья;
3. стойкая утрата общей трудоспособности;
4. утрата какого-либо органа или утрата органом его функ­ций;
5. утрата зрения, речи, слуха;
6. полная утрата профессиональной трудоспособности;
7. прерывание беременности;
8. неизгладимое обезображивание лица;
9. психическое расстройство;
10. заболевание наркоманией или токсикоманией.

Для установления тяжести вреда здоровью достаточно нали­чие одного из квалифицирующих признаков. При наличии не­скольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому, который соответствует большей тяже­сти вреда здоровью.
Установление неизгладимого обезображивания лица не вхо­дит в компетенцию судебно-медицинского эксперта, так как это понятие не является медицинским.
Опасным для жизни является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изменяет оценку вреда здо­ровью как опасного для жизни.
Длительность расстройства здоровья определяют по продолжи­тельности временной утраты трудоспособности (временной нетру­доспособности). При экспертизе тяжести вреда здоровью учитыва­ют как временную, так и стойкую утрату трудоспособности.
С судебно-медицинской точки зрения, стойкой следует считать утрату общей трудоспособности либо при определившемся исходе, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней.
При определении величины стойкой утраты общей трудо­способности (в процентах) эксперт руководствуется «Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» (1996 г.). Выдержки из них приведены в таблице.
Таблица
Определение степени утраты трудоспособности в результате различных травм (проц.)

При определении степени утраты профессиональной трудоспо­собности эксперт руководствуется специальным «Положением о порядке установления врачебно-трудовыми экспертными комис­сиями степени утраты профессиональной трудоспособности в про­центах работникам, получившим увечье, профессиональное забо­левание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнени­ем ими трудовых обязанностей» (Утверждено постановлением Правительства РФ от 23 апреля 1994 г. № 392 Собрание законода­тельства Российской Федерации. 1994. — № 2. С. 127—133).
Длительность временной нетрудоспособности определяют с учетом данных, содержащихся в представленных медицинских документах. Судебно-медицинский эксперт, оценивая характер и продолжительность заболевания или нарушения функций, связанных с причиненным вредом здоровью, должен исходить из объективных медицинских данных, в том числе установленных в процессе проведения экспертизы.
Судебно-медицинский эксперт должен критически оценивать данные, содержащиеся в медицинских документах, так как длительность лечения потерпевшего может быть необоснована харак­тером травмы. В то же время может иметь место отказ потерпев­шего от листка нетрудоспособности и преждевременный выход на работу по личному желанию. Во всех случаях Судебно-медицин­ский эксперт должен оценивать продолжительность заболевания и его тяжесть исходя из объективных данных.
Ухудшение состояния здоровья потерпевшего в результате неквалифицированного оказания медицинской помощи по поводу причиненных ему повреждений устанавливают комиссионно с участием соответствующих врачей. Это не является основанием для увеличения степени тяжести вреда здоровью, вызванного травмой. В подобных случаях судебно-медицинские эксперты обязаны указать в заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и в какой причинной связи оно находится с причиненным повреждением, а также с дефектами оказания медицинской помощи.
Осложнения, возникшие при производстве операций или применении сложных современных методов диагностики, квали­фицируются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов при указанных врачебных вмешательствах. В этих случаях тяжесть вреда здоровью, обусловленную такими осложнениями, определяют в соответствии с общими положениями. Установление дефектов медицинских вмешательств при этом осуществляют комиссионной врачебной экспертизой.
Осложнения при производстве операций или применении сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их вы­полнения, являющиеся следствием других причин (тяжесть со­стояния больного, непредвиденные особенности организма боль­ного, нетипичные реакции и др.), не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью.
При оценке тяжести причинения вреда здоровью, причинен­ного лицу, страдающему каким-либо заболеванием, следует учиты­вать только последствия причиненной травмы. При этом эксперт должен определить влияние травмы на заболевание (обострение заболевания, переход его в более тяжелую форму и т.п.). Данный вопрос целесообразно решать комиссией экспертов с участием со­ответствующих врачей — специалистов клинического профиля.
При причинении повреждений человеку, страдающему ка­ким-либо заболеванием или имеющему индивидуальные осо­бенности организма, необходимо учитывать, что последние мо­гут повысить степень тяжести телесного повреждения.

Пример.
Гражданин Е., 43 лет, вечером 16 ноября 1999 г. получил удар ногой в область правой голени, у потерпевшего был остеомиелит большеберцовой кости. Рентгеновские снимки этой кости, сделанные много ранее, до полу­чения повреждения, показали уже значительное разрушение кости с секве­страми. От удара произошел перелом кости в этом месте. Возникло обост­рение хронического процесса, в связи с чем потерпевшему Е. 3 декабря 1999 г. пришлось ампутировать правую голень.
Полученное в результате удара повреждение — перелом кости — повлекло за собой необходимость ампутации голени и должно быть оце­нено по этому признаку как повреждение, причинившее тяжкий вред здоровью.

В заключении эксперт должен был дать развернутое объяс­нение условий, которые определили такое повреждение и его исход. Он должен был указать, что перелом такой измененной кости мог быть вызван весьма незначительным насилием, кото­рое могло бы не вызвать перелома здоровой большеберцовой кости, в частности, и от удара ногой. Заболеванием же кости объясняются и тяжелые последствия, вызвавшие необходимость ампутации ноги. Как сам перелом, так и возникшее осложнение явились следствием того, что кость была значительно изменена и разрушена глубоким хроническим воспалительным процессом, обладала повышенной хрупкостью. Поэтому и исход поврежде­ния был тяжким. Следовательно, исход данного повреждения должен рассматриваться как случайный, обусловленный индивидуальными особенностями организма пострадавшего. В таких случаях эксперту необходимо определить не только степень тяжести самого повреждения, но и объяснить причины и условия возникновения тяжелых последствий.
С юридической точки зрения, в таких конкретных случаях суд обязан поставить эксперту вопрос: мог ли нападавший предвидеть последствия своих действий. На этот вопрос эксперт, конечно, может ответить только отрицательно. Для того чтобы предвидеть, нужно знать, что такое остеомиелит, что он был у потер­певшего и в какой степени развит патологический процесс. На­падавший, нанося удар по больной ноге, не мог предвидеть последствий своих действий (в приведенном примере перелома кости, пораженной остеомиелитом).
В этом случае и повреждение и исход, хотя он и был связан с самим повреждением и находился с ним в причинной связи, должны рассматриваться как случайные, в силу привходящих обстоятельств предсуществовавшего остеомиелита.
В остальных случаях исход является непосредственным следствием причиненного повреждения, и тогда он, конечно, должен рассматриваться иначе, а повреждение по-другому оцениваться.
Пример.
У гражданки Е., 23 лет, в связи с полученным 12 ноября 1999 г. ударом по голове диагностировано кровоизлияние под твердой оболоч­кой мозга, ушиб мозга и развилась травматическая эпилепсия. Повреж­дение вызвало тяжелые последствия, которые стоят в непосредственной причинной связи с полученным повреждением и являются его прямым следствием.
Такое повреждение, повлекшее за собой психическое расстройство, значительную стойкую утраты трудоспособности — травматическую эпи­лепсию, должно быть оценено как тяжкий вред здоровью.

Рассмотрим еще один пример.
Гражданин Н., 42 лет, 18 ноября 1999 г. был сбит автомашиной «Мерседес-300» при переходе улицы Забелина и получил закрытый пере­лом обеих костей правой голени. Малая берцовая кость срослась в обычное время, большая берцовая кость и после 6 месяцев наблюдения оказалась несросшейся. Образовался ложный сустав. Потерпевшему Н. была опреде­лена инвалидность 2-й группы. Хирург, лечивший потерпевшего, заявил, что и операция не может гарантировать исправления этого последствия пе­релома. Таким образом, по исходу это повреждение должно быть оценено как тяжкий вред здоровью, так как оно повлекло за собой стойкую утрату общей трудоспособности свыше одной трети.
Такое повреждение у мужчин среднего возраста обычно заканчивается полным выздоровлением и, как правило, не сопровождается стойкой утратой трудоспособности. Особенности исхода такого повреждения в данном случае должны быть объяснены либо тем, что сращению перелома препят­ствовали ткани, попавшие между отломками кости, либо какими-то инди­видуальными особенностями организма потерпевшего.
Все такие условия должны быть детально объяснены в заключении эксперта, однако само повреждение по непосредственному исходу для дан­ного потерпевшего должно быть оценено как тяжкий вред здоровью. В данном случае тяжелый исход явился непосредственным, прямым последствием полученного повреждения.

Следовательно, эксперт должен в каждом отдельном случае разобраться, чем обусловлен исход повреждения и является ли он непосредственным, т.е. прямым результатом самого повреж­дения, или возник в результате случайных, привходящих усло­вий или индивидуальных особенностей организма.
При наличии повреждений, возникших от неоднократных травматических воздействий, тяжесть вреда здоровью, обуслов­ленную каждым травмирующим воздействием, эксперт оценива­ет раздельно.

Пример.
Гражданин Е., 20 лет, вечером 13 декабря 1999 г. на улице Полянка подвергся нападению трех лиц. Один из них нанес ему чем-то удар по ли­цу, другой ударил ножом в грудь; потерпевший бросился бежать, тогда третий из нападавших поднял камень и бросил в потерпевшего, попав ему в затылок. От этого удара потерпевший упал, потерял сознание и в бессоз­нательном состоянии был доставлен машиной скорой помощи в больницу № 23, где вскоре пришел в сознание.
Все случившееся произошло на глазах у нескольких свидетелей, и нападавшие были задержаны нарядом милиции.
Следователю важно было выяснить, какова степень тяжести каждого из полученных повреждений. При экспертизе потерпевшего было обнару­жено следующее: спинка носа припухла, сине-багрового цвета. При рентгенографии определен перелом костей носа с небольшим смещением. Ножевая рана оказалась проникающей в грудную полость. В области затылка имелась ушибленная рана кожи с обширной гематомой вокруг. При рентгенографии была обнаружена трещина затылочной кости.
Потерпевший через 3 недели был выписан для амбулаторного лечения и через месяц после поступления в больницу приступил к работе.
Заключение эксперта: 1) переломы костей носа возникли от удара тупым твердым предметом; это повреждение относится к разряду легкого вреда здоровью, влекущего обычно за собой кратковременное расстройство здоровья — не свыше 21 дня; 2) проникающее ранение груди нанесено острым колюще-режущим орудием; оно опасно для жизни и поэтому отно­сится к разряду тяжкого вреда здоровью; 3) ушибленная рана головы, трещина затылочной кости получены от одного удара тупым твердым предметом, каким мог быть в данном случае камень. Это повреждение опасно для жизни и относится к разряду тяжкого вреда здоровью.
На основании данных экспертизы следователь мог предъявить раздельно обвинение каждому из задержанных за причиненное им повреждение.

В случаях, когда множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, эксперт производит совокупную оценку тя­жести вреда здоровью.
При нескольких повреждениях у одного лица в заключении эксперт нередко оценивает их «по совокупности». При этом не всегда можно установить, что эксперт понимает под «совокуп­ностью». Например, при наличии нескольких кровоподтеков определяют их как повреждения легкие, причинившие рас­стройство здоровья; переломы нескольких костей — как тяжкое телесное повреждение, обосновывая свое заключение ссылкой на «совокупность» и не объясняя, почему определена такая степень тяжести повреждения. Термин «совокупность» сам по себе ничего не объясняет и не может служить основанием для оцен­ки степени тяжести повреждения. Если у потерпевшего обнару­живается несколько мелких кровоподтеков на конечностях и проникающая ножевая рана брюшной полости, то здесь нельзя говорить о степени тяжести повреждений «по совокупности». Оценивать степень тяжести повреждений по совокупности сле­дует лишь тогда, когда их общим последствием будет один из признаков повреждений, указанных в Законе:
а) опасность для жизни (например, четыре резаные раны обеих предплечий вызвали шок и тяжелую кровопотерю);
б) стойкая утрата трудоспособности (в частности, повреждение уха с потерей слуха и травматическая ампутация левой кисти);
в) длительное расстройство здоровья (например, перелом ле­вой лучевой кости и переломы нижней челюсти);
г) кратковременное расстройство здоровья (в частности, ушиб­ленная рана головы, трещина носовых костей).
Если одно из повреждений тяжкое — например, по призна­ку, опасности для жизни, остальные же имеют признаки легкого вреда здоровью, то о совокупности говорить не следует, так как для этого нет оснований, а нужно оценивать каждое повреждение в отдельности. Другие опасные для жизни повреждения не утяжеляют кровоподтеков, а кровоподтеки не утяжеляют опас­ного для жизни повреждения.
Необходимо учесть, что в отдельных случаях общее состояние потерпевшего может быть обусловлено всеми полученными по­вреждениями, как, например, малокровие от нескольких резаных ран, сотрясение мозга от нескольких ударов по голове и др.
Осложнение повреждений и их судебно-медицинская оценка. Прежде всего необходимо определить, что называется осложне­нием, чтобы в дальнейшем этим и руководствоваться. Примем определение этого понятия, приведенное в «Энциклопеди­ческом словаре медицинских терминов»: «Осложнение — общее название присоединившихся к основному заболеванию патологиче­ских процессов, не обязательных при данном заболевании, но воз­никших в связи с ним». Так, осложнением перелома бедра будет остеомиелит, ложный сустав. Осложнением подкожного крово­подтека будет абсцесс или флегмона подкожной клетчатки и др.
При опасных для жизни повреждениях их исход, а следова­тельно, и возникающие иногда осложнения не влияют на оцен­ку степени их тяжести. Не опасные для жизни повреждения оцениваются по исходу. Исход отдельных повреждений может быть различным. Практике известны обычное течение и исход отдельных повреждений: ран, переломов костей. От обычного исхода повреждения наблюдаются отклонения как в сторону более легкого, благоприятного течения и заживления поврежде­ния, так и в сторону утяжеления обычного его исхода. Очень важно поэтому установить правильный подход к оценке исходов повреждений в связи с осложнениями их течения.
Осложнения повреждений могут быть обусловлены:
а) индивидуальными особенностями пострадавшего (напри­мер, поверхностная резаная рана мягких тканей предплечья у больного гемофилией привела к опасному для жизни состоянию вследствие острой кровопотери);
б) присоединившейся инфекцией (в частности, при повреж­дении мягких тканей — флегмоны, абсцессы, сепсис, при пере­ломах костей — остеомиелиты);
в) неправильной или неквалифицированной медицинской помощью (например, неправильное сращение костей или обра­зование ложных суставов).
В каждом конкретном случае эксперт должен тщательно про­анализировать течение повреждения и его исход с медицинской точки зрения: дать оценку степени тяжести самого повреждения, установить, имеется ли осложнение, объяснить причины, обусло­вившие осложнение, и оценить повреждение по его исходу.
При разной давности возникновения повреждений оценку тяжести каждого из них эксперт производит раздельно. При повреждении части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией учитывают только последствия травмы. При повреждении здоровой парной части тела или парного органа оценке подлежат только последствия причиненной трав­мы, без учета нарушенной функции одноименной парной части тела или одноименного другого парного органа. Тяжесть вреда здоровью не определяют, если:

1. диагноз повреждения или заболевания (патологического состояния) потерпевшего достоверно не установлен (кли­ническая картина носит неясный характер, клиническое, инструментальное и лабораторное обследования проведе­ны недостаточно полно);
2. исход неопасного для жизни вреда здоровью не ясен;
3. подэкспертный отказывается от дополнительного обследо­вания или не является на повторный осмотр, если это ли­шает эксперта возможности правильно оценить характер вреда здоровью, его клиническое течение и исход;
4. отсутствуют документы, в том числе результаты дополни­тельных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.

В подобных случаях судебно-медицинский эксперт в своих выводах излагает причины, не позволяющие определить тяжесть вреда здоровью, указывает, какие сведения необходимы ему для решения этого вопроса (медицинские документы, результаты дополнительных лабораторных и инструментальных исследований и т.д.), а также определяет срок проведения дополнитель­ной экспертизы потерпевшего.
Мотивированное объяснение невозможности определения тяжести вреда здоровью не освобождает судебно-медицинского эксперта от необходимости решения других вопросов, содержа­щихся в постановлении о производстве экспертизы.
Следует указать, что одно и то же повреждение в зависимости от исхода может оцениваться по-разному. Например, перелом костей таза, сопровождающийся тяжелым шоком, должен квали­фицироваться экспертом как повреждение тяжкое, опасное для жизни в момент нанесения. Перелом костей таза, сопровождающийся нарушением функции ног в сильной степени, повлечет за собой стойкую утрату трудоспособности более одной трети и по этому признаку будет оцениваться как тяжкий вред здоровью. Перелом костей таза без нарушения целости тазового кольца и функции нижних конечностей, не сопровождающийся стойкой утратой трудоспособности, будет рассматриваться как средней тяжести вред здоровью, поскольку данный перелом вызывает длительное расстройство здоровья, т.е. на срок более 21 дня.
Составление судебно-медицинским экспертом каких-либо предварительных выводов, содержащих предположительное суж­дение о тяжести вреда здоровью, не разрешается.
«Заключение эксперта» выдают на руки лицу, назначившему экспертизу, или пересылают по почте в срок не позднее трех дней после проведения экспертизы. Указанный срок может быть удлинен при наличии уважительных причин (направление на дополнительную консультацию, проведение рентгенологиче­ского, лабораторных или иных исследований), причем эти при­чины должны указываться в конце «Заключения эксперта». Дуб­ликат документа сохраняется у эксперта.
Заключение эксперта состоит из трех частей: введения, опи­сательной части и заключения (выводов).
Во введении должно быть отражено: а) время и место проведе­ния экспертизы; б) кто назначил проведение экспертизы; в) фа­милия и инициалы судебно-медицинского эксперта (экспертов), г) фамилия, имя, отчество, возраст, местожительство подэкспертного; д) его профессия; е) цель экспертизы или вопросы, поставленные перед экспертизой; ж) предварительные сведения об об­стоятельствах, при которых были причинены повреждения (трав­мы); эти сведения могут быть получены от органов предваритель­ного расследования, следствия, суда, со слов подэкспертного ли­ца; з) жалобы потерпевшего в период исследования.
Описательная часть включает фабулу уголовного дела, исто­рию заболевания (травмы), данные медицинских документов и результаты объективного исследования.
Если при первичном исследовании потерпевший уже имеет медицинские документы о бывшей травме, то вначале эксперту лучше ознакомиться с ними и вписать в протокольную часть основные данные из этих документов.
Сделанные экспертом выписки из документов, включаемых в описательную часть, должны быть достаточно полными, подтверждающими диагноз, поставленный в лечебном учреждении. Кроме того, обязательно нужно указать наименование лечебного учреждения, номер медицинского документа (истории болезни, амбулаторной карты и пр.), дату их выдачи.
При описании результатов объективного исследования экс­перт должен подробно изложить его ход и все найденные при этом фактические данные. Вместе с тем в описательной части следует избегать экспертных выводов, т.е. формулировок о диагнозе заболевания, давности повреждения, орудии, способе на­несения и т.д.
Если подэкспертный направлялся к врачу-специалисту на консультацию или лечение, то судебно-медицинский эксперт обязан не только вписать в протокол результаты консультации или лечения, но и дополнительно обследовать потерпевшего и изложить в протоколе его состояние после консультации или лечения.
В заключении должны содержаться обоснованные выводы, по экспертизе, а также ответы на вопросы, поставленные органами следствия и суда. Кроме того, в этом разделе должны освещаться очевидные для эксперта вопросы, вытекающие из хода самого исследования. Одновременно заключение должно являться логическим следствием введения и описательной части и быть на ней основано.
Обычно при оценке степени тяжести причинения вреда здоровью в заключении указывают вид и характер повреждения (кровоподтек, ссадина, перелом, рана, вывих и пр.), его локализацию, время нанесения, мнение о виде оружия (орудия), кото­рым повреждение могло быть причинено, а также тяжесть причинения вреда здоровью согласно принятой в Уголовном кодек­се РФ квалификации.

Пример.
На основании объективных данных осмотра, исследования поврежде­ний одежды, анализа медицинских документов с учетом сведений об об­стоятельствах дела и в соответствии с вопросами следователя прихожу к выводам:
1. У гражданина И., 1965 года рождения, имелось колото-резаное проникающее ранение левой половины грудной клетки, сопровождавшееся образованием левостороннего гемопневмоторакса.
2. Свойства описанной в истории болезни раны (небольшая ширина, ровные края и значительная глубина раневого канала), а также особенности повреждения на одежде (ровность краев, разволокнение у верхнего угла повреждения и надрез поперечной нити в нижнем углу) свидетельствуют о том, что ранение гражданину И. причинено колюще-режущим оружием имеющим острое лезвие и тупую спинку, т.е. ножом типа финского.
3. Так как полученное гражданином И. ранение сопровождалось вскрытием грудной полости, его следует отнести к категории тяжкого вреда здоровью — по признаку опасности для жизни.
Ответственность по ст. ст. 307 и 310 УК РФ известна.
Судебно-медицинский эксперт

«Заключение эксперта» должно быть написано без употребления специальных медицинских и латинских терминов, без помарок и исправлений, сокращения слов и без пропусков между фразами, с полями для подшивки и подписано экспертом (экспертами).
В сложных, спорных случаях судебно-медицинский эксперт может не давать заключения о степени тяжести вреда здоровью, направив материалы экспертизы начальнику бюро для проведения комиссионной экспертизы.