Проблема врачебных ошибок является одной из важнейших в медицинском праве. Количество врачебных ошибок, к сожалению, не сокращается, а возрастает. Так, в США жертвами врачебных ошибок ежегодно становятся от 40 до 87 тыс. американцев. От врачебных ошибок погибает больше людей, чем от СПИДа. По самым скромным подсчетам, экономический ущерб, ежегодно наносимый врачебными ошибками в США, приравнивается к государственному бюджету России. Таким образом, в судебной практике все чаще возникают дела (уголовные и гражданские) о врачебных ошибках. Медицинский персонал привлекают к уголовной ответственности, а медицинские клиники несут огромные убытки в виде выплат в качестве компенсаций за причиненный моральный вред и вред, причиненный здоровью. Но в данной цепи также задействованы и другие организации - страховые компании и фармацевтические фирмы. Первые часто обязаны выплачивать солидные суммы пациентам, а затем предъявляют регрессные иски медицинскому учреждению, что может стать для медучреждения началом конца. Фармацевтические фирмы в свою очередь также могут быть привлечены к ответственности, например за поставку некачественной фармацевтической продукции.
Из всего сказанного следует, что крайне необходимо дать ответ на два важных вопроса. Первый - что такое врачебная ошибка? Второй вопрос более сложный: какая врачебная ошибка влечет ответственность, а какая не влечет ответственность, прежде всего врача? Дать определение врачебной ошибки не так просто. Нужно сказать, что в литературе распространена точка зрения, согласно которой если совершена врачебная ошибка, то уже есть основания для привлечения, например врача, к уголовной ответственности. Данный в корне неверный подход усугубляется еще и тем, что, как правило, следователь, производящий предварительное следствие, не вникает в тонкости медицинской практики, врачебной деонтологии, не анализирует судебную практику по данной категории дел. Дело в том, что до сих пор ни в медицинских, ни в юридических вузах не преподают фундаментальный прикладной курс медицинского права. Все это приводит к неправильной правовой квалификации деяний, так как и для судьи дело о врачебной ошибке (особенно уголовное) представляется весьма сложным. Ситуация иногда выправляется при наличии в деле адвоката, имеющего соответствующую практику, но и таковых в России всего несколько, в то время как, например, в США, Великобритании и ФРГ существуют адвокатские конторы, где работают адвокаты, специализирующиеся исключительно на вопросах медицинского и фармацевтического права. Поэтому в практике есть случаи, когда медицинский персонал привлекался к уголовной ответственности необоснованно. Однако надо сказать, что, к сожалению, все чаще врачи совершают ошибки, влекущие уголовную ответственность. И это свидетельствует не только о непрофессионализме отдельных специалистов, но и о том общем неудовлетворительном состоянии, в котором пребывает российская медицина.
Цель настоящего раздела книги - дать определение врачебной ошибки, выделив две группы: влекущие ответственность и не влекущие таковой.
Вред может быть причинен истцу любым сотрудником учреждения (организации) здравоохранения, которое ему оказывало медицинскую помощь. Определение небрежности персонала может быть простым в некоторых делах, но в других дать правильную квалификацию весьма сложно. Часто встает вопрос: кто несет ответственность из довольно большого персонала клиники, которая может включать врача общей практики, консультанта, других специалистов больницы, а также младший медицинский персонал? Определение причинной связи между предполагаемой небрежностью персонала, которая якобы стала причиной вреда, и самим вредом также может быть в некоторой степени сложно. Иск может быть подан непосредственно против самого врача, когда имеются основания предполагать небрежность с его стороны. В некоторых странах врач один несет полную ответственность за лечение своих пациентов и ответственность не может быть возложена на учреждение здравоохранения (клинику), если только данное учреждение не вмешивалось в процесс лечения врачом своего пациента. Однако в судебной практике все чаще возникают дела, когда клиника также привлекается к ответственности за деяния одного из своих сотрудников. Ситуация усложняется, если врачебная ошибка имела место после того, как, например, врач-терапевт направил пациента для дальнейшего лечения к другим специалистам. Если вред причинен сотрудником клиники, то пациент может использовать несколько возможностей для защиты своих нарушенных прав: подать исковое заявление против конкретного физического лица (врача), со стороны которого, по его мнению, имело место нанесение вреда, против клиники или против обоих, привлекая клинику в качестве соответчика. На практике многие иски подаются против учреждений здравоохранения (клиник). Ответственность учреждения (клиники) базируется на: обязанности клиники оказывать медицинскую помощь пациентам; обязанности клиники нести солидарную ответственность за небрежность своих сотрудников.
Вопрос о солидарной ответственности клиники в настоящее время остается спорным и дискуссионным не только в юридической литературе, но и в судебной практике. Нужно сказать, что решение этого важного вопроса зависит также от системы здравоохранения, принятой в соответствующем государстве, от того, каким образом регулируются отношения пациент-врач в частном секторе законодательством соответствующего государства. Так, если говорить о России, то в настоящий момент правильнее будет выделить солидарную ответственность клиники за действия или бездействие своего врача. Вместе с тем новые положения гражданского законодательства и нормативных актов, регулирующих оказание медицинских услуг на платной основе, позволяют при выполнении соответствующих условий возложить всю ответственность за врачебную ошибку на врача и освободить клинику от солидарной ответственности. Данный вопрос не раз рассматривался на самом высоком уровне в судебной практике и стран англо-американской системы права, где подход к нему более гибкий.
В австралийском деле Эллис против Районной Больницы Уоллсенд*(32) суд большинством голосов решил, "...что клиника несет солидарную ответственность в тех случаях, когда пациент может обратиться прямо в клинику за лечением или консультацией. Такой ответственности не возникает, когда клиника просто предоставляет услуги, которые врач может использовать при лечении своих пациентов...". В другом деле Апелляционный суд Онтарио решил, что "...обязанности клиники не ограничиваются простым наймом компетентного персонала..."*(33).
При установлении того, имела ли место небрежность, суды придерживаются тех же определений, которые они используют при рассмотрении любых других гражданских исков или уголовных дел. Главный вопрос, на который нужно ответить судье, - имело ли место ненадлежащее исполнение стороной своих обязательств. Иными словами, было ли лечение, примененное врачом (клиникой), ниже того стандарта лечения, который установлен законом, и, следовательно, можно ли говорить о наличии деликта или уголовно наказуемого деяния. Главная и самая трудная задача, которую должен решить истец, - это бремя доказывания того, что небрежность врача стала причиной нанесенного ущерба. Как правило, задача эта весьма трудновыполнимая. Практика показывает, что пациенту, пытающемуся добиться успеха в процессе против врача, придется столкнуться с гораздо большими трудностями, чем при участии в любом ином судебном процессе о причинении вреда. Анализ судебной практики стран Западной Европы, где медицинское право и прецедентная практика более развиты, показывает, что суды выносят решение в пользу истца, присуждая определенную сумму, примерно в 30-40% дел по сравнению с 86% общего количества всех остальных дел*(34).